Al Comando Polizia Locale 
Comune di Castelnuovo Magra
Email:poliziamunicipale@comune.castelnuovomagra.sp.it 
RICHIESTA PASS ZTL

Il sottoscritto Cognome ...............................Nome.....................
Cod.Fisc.................................nato a..........................il.............
residente a..................................Via................................n°.....
CAP.........Prov......tel........................email.................................
consapevole che chiunque rilascia dichiarazioni mendaci è punito ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia, ai sensi e per gli effetti dell'art.46 D.P.R. N°445/2000
DICHIARA DI ESSERE
□ Residente 
□ Proprietario seconda casa o fondo (*)
□ Esercente,artigiano,libero professionista ,titolare impresa con ragione sociale in ZTL
□ Esercente professioni sanitarie
□ Titolare attività ricettive site in ZTL
□ Servizi di Pronto Intervento
DICHIARA INOLTRE
□ Di avere la proprietà del veicolo
Marca e modello....................................Targato..................
□ Di avere in leasing per il periodo dal..............al.....................
Marca e modello....................................Targato..................
□ Di avere in comodato d'uso esclusivo il veicolo di proprietà di …...................................................................................
Marca e modello....................................Targato..................
□ Di avere in comodato d'uso esclusivo il veicolo di proprietà della società
….................................................della quale sono dipendente,
Marca e modello.......................................Targato...........................
e di non avere richiesto pass per altre autovetture.
Allegati
1.	Copia Documento di riconoscimento in corso di validità;
2.	Copia Carta di Circolazione;
3.	(*) autocertificazione proprietà e ubicazione immobile o fondo;
4.	Copia ricevuta di pagamento effettuabile con Pagopa

Castelnuovo Magra .............................................Firma..................................................